Nomor Statistik
|
Format : S – 1
|
|
1
|
0
|
1
|
0
|
2
|
1
|
7
|
2
|
9
|
0
|
1
|
0
|
|
N P : 141501 ……………
|
|
NAMA
SEKOLAH : SD NEGERI 2 KALIWEDI LOR
STATUS SEKOLAH :
NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
JALAN OLAH RAGA
DESA : KALIWEDI LOR
KECAMATAN : KALIWEDI
KABUPATEN : CIREBON
PROPINSI : JAWA BARAT
FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU
Tahun Pelajaran : 2014 / 2015
A.
KETERANGAN SISWA :
1. Nama
Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama
Panggilan : …………………………………………………………
3. Jenis
Kelamin :
…………………………………………………………
4. Tempat
dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI/ WNA Keturunan *)
7. Anak Nomor
ke : ……………………………
(dari satu ibu)
8. Jumlah
Saudara Kandung : …………………………………………………………
9. Jumlah
Saudara Tiri : …………………………………………………………
10. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………………
11. Bahasa Sehari-hari :
…………………………………………………………
12. Berat Badan : …………………………… Cm
13. Tinggi Badan : …………………………… Kg
14. Golongan Darah : ………………………………………………………….
15. Penyakit berat yang pernah diderita :
………………………………………………………….
16. Alamat Tempat Tinggal, Nomor Telpon : ………………………………………………………….
17. Bertempat Tinggal pada : Orang tua/ menumpang/ asrama *)
B.
ORANG TUA/ WALI :
18. Nama - Ayah Kandung : …………………………………………………………………………………………
- Ibu Kandung : …………………………………………………………………………………………
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung : ………………………………………………………………………………………….
- Ibu Kandung : ………………………………………………………………………………………….
20. Pekerjaan - Ayah : PNS/ ABRI/ Peg. Swasta / Wiraswasta/ Petani/
Nelayan *)
- Ibu : ………………………………………………………………………………………….
21. Nama Wali Siswa :
.…………………………………………………………………………………………
22. Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………………………………………………….
23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………………………………………….
24. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
C.
ASAL MULA ANAK :
25. Masuk Sekolah ini sebagai : Siswa Baru Kelas I/ Pindahan *(teruskan No.
27)
26. a.
Asal Anak : Rumah Tangga/ TK (teruskan No. 28)
b.
Nama Taman Kanak-kanak :
……………………………………………………………………………
c. Nomor/ Tahun Surat Keterangan :
……………………………………………………………………………
d.
Lama Belajar (Lamjutkan No. 28) : ……………………………………………………………………………
27. Pindahan dari ;
a.
Nama Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………….
b.
Tanggal : ………………………………………………………………………………………….
c.
Dari Kelas : ………………………………………………………………………………………….
28. Diterima di Sekolah ini
a.
Tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b.
Di Kelas : ………………………………………………………………………………………….
Kaliwedi Lor,
……………………….. 2014
Diterima/ Ditolak *) Orang Tua/ Wali
Alasan ………………………………………
……………………………………….
Kepala SDN 2 Kaliwedi
Lor
………………………………….
S A M S U R I, S.Ag
NIP. 1960812 198308 1
003
CATATAN :
*) Coret yang tidak sesuai
DAFTAR
NAMA-NAMA MURID KELAS 1
DI
SD NEGERI 2 KALIWEDI LOR
Tahun
Pelajaran 2014/2015
|
NO
|
NAMA
|
Berat Badan ( BB )
|
Tinggi Badan ( TB )
|
Jarak ke sekolah
|
Waktu tempuh
|
Jumlah saudra kandung
|
|
1
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
2
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
3
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
|
4
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
5
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
6
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
7
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
8
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
|
9
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
10
|
|
Kg
|
cm
|
Km
|
Menit
|
|
|
|
Kaliwedi, ………………………….
2014
Pelaksana
Kegiatan
SAMSURI,
S.Ag
NIP. 19600812
198308 1 003
Tidak ada komentar:
Posting Komentar